TII UD7 – INFECCIONES DEL RIÑÓN, VÍAS URINARIAS Y GENITALES

Publicado: marzo 14, 2011 en DHTIC

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INFECCIONES DEL RIÑÓN, VÍAS URINARIAS Y GENITALES
 
INTRODUCCION
Las infecciones genitourinarias se clasifican en: Infecciones urinarias especificas (pielonefritis aguda, pielonefritis crónica, cistitis, prostatitis, etc.), Infecciones urinarias especificas (Tuberculosis renal y del aparato genitourinario, esquistosomiasis urinaria, candidiasis, etc.) y Enfermedades de trasmisión sexual en el varón (Uretritis gonocócica, uretritis no gonocócica, tricomoniasis, linfogranuloma venéreo, sífilis primaria, herpes genital, etc.).
Pielonefritis aguda
Etiología: Enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parénquima y la pelvicilla renal y puede ser uni o bilateral. Bacterias aerobias G- con predominio de E. Coli, Proteus y klebsiella. Otros agente causales son las bacterias G+ S. epidermidis y S. Saprophyticus, S. aureus y estreptococos del grupo D (enterococos).
Patogenia: La vía mas común de esta infección es ascendente desde la uretra y vías genitourinarias bajas, la vía hematógena es rara mientras que la linfática es mas común que está. Las mujeres son más propensas a la infección ascendente ya que por su anatomía el meato urinario esta cerca del ano y con una uretra de menos longitud, lo que hace que las bacterias entericas patógenas puedan ascender. Mientras que los varones son menos susceptibles ya que tienen una uretra de mayor longitud y la próstata secreta sustancias antibacterianos.
Una vez que las bacterias patógenas logran llegara la vejiga la infección de pende de ciertos factores vesicales como: eficacia de la micción y coordinación muscular, propiedades antimicrobianas de la orina, junto con factores que inhiben la adhesión bacteriana. Si estos factores son ineficientes su ascenso ahora depende de la virulencia, la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral, calidad del peristaltismo ureteral y sensibilidad de la medula renal a infecciones.
Cuadro Clínico: Síntomas: Inicio súbito de escalofrío intenso, fiebre moderada a alta, dolor constante en la región lumbar y síntomas de cistitis: polaquiuria, nicturia, urgencia y disuria. Ataque al estado general, náuseas, vómito y diarrea. Signos: Escalofríos intermitentes con fiebre de 38.5 a 40º C y taquicardia. Giordano positivo, hipersensibilidad, espasmo muscular en región renal y distensión abdominal.
Diagnóstico: Laboratorio: El hemograma revela leucocitosis; el índice de sedimentación de los eritrocitos aumentado; el EGO muestra turbidez con piuria, bacteriuria intensa, proteinuria leve y hematuria tanto microscópica como macroscópica y nitritos positivos. Algunas veces se aprecian cilindros de leucocitos y células brillantes; el cultivo demuestra >100, 00 colonias/ml; se puede realizar hemocultivo para detección de infección por vía hematógena. Radiográfico: La radiografía simple de abdomen revela un borramiento del contorno renal, posibles calcificaciones; el urograma excretor puede detectar los factores complicantes y en un riñón muy infectado revela un crecimiento importante.

 

Tratamiento: aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina) + ampicilina IV.  Si el cuadro clínico sigue igual después de 48-72 hrs., se procede a revalorización del paciente en busca de factores complicantes y se indica una urografía excretora o urografía retrógrada.
Pielonefritis crónica
Etiología: También conocida como enfermedad renal túbulo intersticial crónica por infección bacteriana que se origina en la infancia y persiste hasta la vida adulta. La etiología es el reflujo vesicoureteral y numero de cicatrices provocadas.
Patogenia: Las cicatrices renales clásicas de la pielonefritis bacteriana crónica, ocurre de manera característica en los riñones inmaduros en desarrollo, localizada en regiones polares principalmente, se conoce como pielonefritis crónica de la niñez o pielonefritis atrófica crónica. Por debajo de cada cicatriz se localiza un cáliz dilatado.
Cuadro Clínico: Síntomas: Episodios de infección aguda con fiebre, y sin infección puede estar asintomático. Si esta enfermedad es grave y bilateral hay síntomas relacionados con hipertensión, anemia e hiperazoemia. Signos: Es necesario el desarrollo de una infección aguda, sin ella no hay datos físicos, los casos graves se acompañan de hipertensión.
Diagnóstico: Laboratorio: La BH se ve alterada solo cuando hay infección aguda o hiperazoemia; El EGO: deterioro renal y la infección, puede haber piuria o bacteriuria, si hay presencia de proteinuria nos indica una enfermedad avanzada con daño glomerular. Si hay bacteriuria los cultivos son positivos. Dependiendo de la etapa de la enfermedad la creatinina sérica y el nitrógeno de la urea sanguíneo suelen elevarse. Radiográfico: La radiografía simple de abdomen nos revela las irregularidades del tamaño del riñón o hasta observar una urolitiasis. El urograma excretorio es anormal y se caracteriza por cicatrización y atrofia del parénquima con cálices dilatados y un retraso de excreción. También se puede observar hipertrofia compensadora del riñón contralateral. El uréter puede estar dilatado lo cual nos India reflujo vesicoureteral, lo cual se valora con una cistouretrografía.         *Cistoscopia.
Tratamiento: Detección de infecciones agudas y tratarlas con antimicrobianos para patógenos específicos (con ayuda del antibiograma) y tratar de evitar al reinfección. Si hay presencia de cálculos extirparlos quirúrgicamente o en el caso del reflujo vesicoureteral requiere una intervención quirúrgica. 
Cistitis aguda
Etiología: Bacterias coliformes (principalmente E. coli) y con menos frecuencia aerobios G+ (Especialmente Staphylococus saprophyticus y enterococos).
Patogenia: La infección por lo regular es ascendente desde uretra a vejiga. Es más frecuente en mujeres que en varones por la longitud de la uretra y los mecanismos de obstáculo. La infección por adenovirus puede causar cistitis hemorrágica en niños.
Cuadro Clínico: Síntomas: Polaquiuria, urgencia, nicturia, ardor al orinar, disuria, dolor y molestia en la región lumbar y suprapúbica. Frecuentemente se presenta la incontinencia por urgencia y hematuria y en algunas ocasiones febrícula. En las mujeres se puede presentar después de la práctica de relaciones sexuales “cistitis de la luna de miel”. Signos: Hipersensibilidad suprapúbica y signos concomitantes como anormalidades de vagina o próstata, exudado vaginal o uretral.
Diagnóstico: Laboratorio: La BH puede ser normal o leucocitosis leve. El EGO reporta piuria y bacteriuria y hematuria macroscópica o microscópica. En el Urocultivo positivo. Radiográfico: Solo si se piensa en Infecciones renales o anomalías de vías genitourinarias y en pacientes con infecciones de Proteus que no reaccionan con al terapéutica. Para valorar la posibilidad de cálculos. Cistoscopia: Cuando hay hematuria importante y bajo tratamiento de la infección.
Tratamiento: Antibióticos que atacan a E. coli; sulfonamidas, TMP/SMX, nitrofurantoína o ampicilina. En algunas ocasiones se indican baños de asiento calientes, anticolinérgicos (bromuro de propantelina) y analgésicos urinarios (Clorhidrato de fenazopiridina).
Cistitis crónica
Etiología: Cuando hay tres brotes o más de infección vesical en el transcurso del año. Los agentes etiológicos son: E. coli, y Proteus principalmente
Patogenia: Es la misma que en la cistitis aguda; por infección ascendente.
Cuadro Clínico: Síntomas: Asintomáticos o presentan trastornos variables de irritabilidad vesical. La presencia de neumaturia sugiere una fístula enterovesical o infección por un patógeno que forma gas de preferencia un coliforme mas frecuente en los pacientes diabéticos. Signos: Escasos e inespecíficos.
Diagnóstico: Laboratorio: El hemograma nos sirve para determinar si solo es infección primaria que solo compromete a las vías urinarias. El EGO nos revela bacteriuria y algunas veces poca piuria. El urocultivo es positivo. Radiográfico: No es necesario, amenos que se piense en trastornos concurrentes asociados en ese caso se indican urogramas excretores, retrógrados y los histogramas de micción. Diferencial: S hay piuria estéril se piensa en Tuberculosis renal o vesical.
Tratamiento: Se debe identificar el agente causal por urocultivo y tratar con los antimicrobianos correspondientes junto con ayuda del antibiograma. Algunas veces se es necesario el tratamiento preventivo a base de nitrofurantoína, TMP/SMX o metenamina aunada a un acidificante.
Prostatitis aguda
Etiología: Causada principalmente por G+ aerobios. Predominan los coliformes (E. coli) y las Pseudomonas. Algunos autores mencionan a los enterococos (Streptococus fecalis) y algunas y raras veces las bacterias anaerobias causan esta enfermedad.
Patogenia: Las vías de infección son: ascenso por al uretra, reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos, extensión directa o diseminación hematógena. Esta infección suele acompañarse de cistitis aguda y retención aguda de orina.
Cuadro Clínico: Síntomas: Escalofríos, dolor en la región lumbar y en perine, urgencia, polaquiuria, nicturia, disuria, mialgia y artralgia. Signos: Fiebre, próstata tumefacta, hipersensible, firme, indurada y caliente a la exploración rectal. Se acompaña de cistitis aguda por lo cual hay orina turbia y de mal olor. Puede haber hematuria macroscópica inicial, terminal o incluso total.
Diagnóstico: Laboratorio: El hemograma revela leucocitosis. El EGO indica piuria, hematuria microscópica y baciluria. El cultivo resulta positivo.
Tratamiento: Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 500 mg VI 12hrs; Ofloxacina 300-400mg VO 12hrs; Enoxacina 400 mg VO 12hrs; lomefloxacina 400 mg VO 24 hrs; TMP/SMX 160 mg/800mg VO 12 hrs. El tratamiento es por 30 días.
·        Gentamicina 3-5 mg/Kg/día dividido en 3 dosis IM/IV + ampicilina 2g IV 6hrs
Hidratación adecuada.
Prostatitis Crónica
Etiología: Aerobios G-: coliformes (E. coli) y Pseudomonas. Bacterias G+ (estafilococos, estreptococos y difteroides).
Patogenia: Puede surgir de una prostatitis aguda no resuelta o de sus mismas vías de infección.
Cuadro Clínico: Síntomas: Asintomáticos, puede haber disuria y dolor lumbar o perineal, rara vez escalofrío y fiebre propias de la prostatitis aguda. Signos: El examen prostático revela  una induración focal, cuando hay cálculos es posible sentir crepitaciones. Es raro ver hematuria inicial o terminal, hemoespermia y exudado uretral. Suele acompañarse de epididimitos secundaria.
Diagnóstico: Laboratorio: BH normal, secreción prostática con un gran numero de células plasmáticas (>10 leucocitos x campo= leucocitosis), urocultivo de micción media. Radiográfico: Solo cuando hay complicaciones como cálculos la Rx Simple de abdomen o los urogramas excretorios salen anormales.
Tratamiento: Realizar cultivo y seleccionar el antimicrobiano indicado; TMP/SMX 160/800mg VO 12hrs 12s; Ofloxacino 300-400mg VO 12hrs 4-6s; Ciprofloxacino 500mg VO 12hrs 4-6s; Enoxacina 400mg VO 12hrs 4-6s; Lomefloxacina 400mg VO 12hrs 4-6s.
*Tratamiento suspensor: nitrofurantoína 100mg/día; TMP/SMX 160/800mg/día.
Quirúrgico: Prostatovesiculectomía radical o prostatectomía trasuretral.
Tuberculosis Renal
Etiología: Mycobacterium tuberculosis que infecta por vía hematógena con foco primario asintomático. El riñón y la próstata son los sitios primarios de infección y de ahí se disemina a los órganos genitourinarios.
Patogenia: El flujo urinario destruye a los bacilos, pero si hay una gran cantidad de estos, es lo que ocasiona la infección. El agente requiere de 15 a 20 años para provocar un daño importante y hacerse sintomático como cistitis o hidronefrosis. En el proceso se recambia el riñón por material caseoso, puede depositarse calcio, el uréter se hace fibroso y tiende a acortarse y ser recto, lo que ocasiona el orificio ureteral en “hoyo de golf”.
Cuadro Clínico: Síntomas: Datos de cistitis, malestar general vago, fatiga, fiebre, diaforesis. Renales: dolor sordo en el flanco, cólico renal y ureteral. Vesicales: disuria, polaquiuria, nicturia posible hematuria, dolor suprapúbico. Genitales: tumefacción indolora o ligeramente dolorosa. Signos: Pruebas de TB extragenital. Genitales externos: Epidídimo engrosado, conducto deferente engrosado y arrosariado, cavitación crónica e hidrocele. Nódulos prostáticos.
Diagnóstico: Laboratorio: EGO: Piuria persistente, BAAR (+), cultivos para BAAR, Prueba de tuberculina. Radiográfico: Rx de Tórax: para ver si hay TB pulmonar. Rx simple de abdomen: crecimiento renal o borramiento renal y del psoas por un absceso perinefrético, calcificaciones. Urogramas excretores: Aspecto mordido de cálices ulcerados, destrucción y dilatación de cálices, estenosis o acortamiento de uréteres. Cistoscopia
Tratamiento: Combinación de los siguientes fármacos: Isociacida 200-300mg VO/día; Rifampicina 600mg VO/día; etambutol 25mg/Kg/día por 2 meses y después 15 mg/Kg VO/día; Estreptomicina 1g IM/día; Piracinamida1.5-5g VO/día
Esquistosomiasis (bilharziasis)
Etiología: La duela de la sangre. Schistosma  mansoni, S. japonicum, S. haematobium (trematodo, digénetico).
Patogenia: El macho transporta a la hembra, y en las pequeñas vénulas periféricas la hembra deja al macho y penetra parcialmente para depositar los huevos en la capa subepitelial de la víscera hueca afectada y regresa con el macho para ser transportada por más vénulas. Después son eliminados por la orina y de ahí infecta a un caracol de agua dulce y de el sale al agua de nuevo e inicia de nuevo su ciclo.
Cuadro Clínico: Síntomas: Al penetrar provoca reacciones alérgicas con hiperemia cutánea y prurito, malestar general, fatiga y debilidad, fiebre leve, sudación excesiva, cefalea y dolor de
espalda. Al expulsar a los huevecillos puede haber hematuria terminal levemente dolorosa, polaquiuria, dolor suprapúbico y en la espalda, uretralgia, hematuria profusa, piuria y necroturia. Signos: Aparición de hoyuelos en el glande, estenosis o fístulas uretrales y una masa fibrosa en el perineo, hinchazón renal, el examen rectal revela una próstata fibrosa y vesículas seminales hipertrofias y base engrosada.
Diagnóstico: Laboratorio: EGO: huevecillos, piuria, hematuria y bacteriuria. BH: Leucocitosis con eosinofilia y anemia normocítica hipocrómica. Creatinina sérica y BUM aumentados. Radiográfico: Rx Simple de abdomen: Opacidad de color gris en el flanco (hidronefrosis), cálculos en las vías. Urogramas excretores: demuestran una disfunción renal. La uretrografía retrógrada revela estenosis ureteral por bilharzias. Los histogramas indican reflujo vesicoureteral. Cistoscopia
Tratamiento: Praciquantel 20mg/Kg VO 6hrs, metrifornato 7.5-10mg/Kg (max 600mg) y oxamniquina 12-15mg/Kg. Niños <30Kg 20mg/Kg 12hrs por 1 día. Niridazol: 25mg/Kg (max 1.5g) 12hrs x7días.
Candidiasis
Etiología: Candida albicans
Patogenia: El uso intensivo de antibióticos potentes altera el equilibrio normal y provocar la infección o la infección anogenitales.
Cuadro Clínico: Síntomas: Irritabilidad vesical y síntomas de pielonefritis. Signos: signos de pielonefritis.
Diagnóstico: Laboratorio: Directo al microscopio observación de los micelios en orina. Cultivo (+) para candida. Los urogramas excretores revelan defectos en cálices y obstrucción ureteral.
Tratamiento: La alcanilización de la orina con bicarbonato de sodio es útil para una candidiasis vesical, para obtener una orina con pH 7.5. Anfotericina B por una sonda de tres vías, 50 mg en un litro de agua estéril. Flucitosina 100mg/Kg/día VO divididas en una semana. En afecciones graves 600mg IV 1er día después VO. Nifuratel 400mg 6hrs 1s. Tratamiento de pareja.
Uretritis gonocócica
Etiología: ETS, Neisseria gonorrhoeae diplococo G- intracelular
Cuadro Clínico: Síntomas: Exudado uretral, disuria, prurito uretral. Puede se asintomático 40-60% de los contactos. Las complicaciones dan polaquiuria, urgencia, nicturia. Epididimitis aguda. Signos: Exudado de color amarillo o pardo, edema, eritema del meato, uretra péndula hipersensible.
Diagnóstico: Laboratorio: Frotis del meato urinario y tinción Gram, además de un cultivo.
Tratamiento: Sin complicaciones: Ceftriaxona 125mg IM +Doxiciclina 100mg 12hrs 1s. Epididimitis: Ceftriaxona 250mg IM +Doxiciclina 100mg 12hrs 10días. Tratamiento de pareja.
Uretritis  no gonocócica
Etiología: Chlamydia trachomatis .parasito intracelular, Serotipos D a K. Ureoplasma urealyticum 20-50%.
Cuadro Clínico: Síntomas: Disuria y exudado uretral (blanquecino a transparente), prurito uretral o asintomático. Signos: Adenopatía, hipersensibilidad uretral focal y las lesiones concurrentes del meato o del pene.
Diagnóstico: Laboratorio: Frotis y tinción Gram (+), cultivo endouretral. Fluoresceína.
Tratamiento: Inicial: Doxiciclina 100mg 12hrs 1s; eritromicina 500mg 6hrs 1s; Etilsuccinato de eritromicina 800mg VO 6hrs 1s. Persistente o recurrente: eritromicina por 2s. Tratamiento de pareja. 
Tricomoniasis
Etiología: Trichomonas vaginales.
Cuadro Clínico: Exudado uretral y mal olor.
Diagnóstico: Laboratorio: Observar al microscopio del exudado y presencia del agente causal.
Tratamiento: Metronidazol 2g VO dosis única. Tratamiento de pareja.
Linfogranuloma venéreo
Etiología: Chlamydia trachomatis, inmunotipos L1-L3. Lesión genital pasajera seguida de linfadenitis.
Cuadro Clínico: Síntomas: linfadenopatía bilateral, escalofríos, fiebre, cefalea, artralgia generalizada, náuseas y vómitos. Signos: pápula o pústula 5-21 días después del coito o una vesícula o erosión superficial, ganglios dolorosos y exantema.
Diagnóstico: Laboratorio: Leucocitos a 20, 000/ml si hay invasión a ganglios. Anemia y elevación de globulinas. Cultivo del agente causal, aspirado de un ganglio inguinal. Pruebas serológicas, fijación del complemento del linfogranuloma venéreo y la prueba de anticuerpo microinmunofluorescente.
Tratamiento: Doxiciclina 100mg VO 12hrs 3s; eritromicina 500mg VO 6hrs 3s; Cirugía.
Sífilis primaria
Etiología: Treponema palidium, espiroqueta que erosiona las mucosas
Cuadro Clínico: Síntomas: Indolora. Signos: Úlcera indolora en el pene (chancro) 2 a 4 semanas después de la exposición sexual, el chancro inicia como una mancha hiperémica o eritematosa. El chancro sifilítico es relativamente profundo, con bordes indurados y base limpia y no es sensible a la presión.
Diagnóstico: Laboratorio: Examen en campo oscuro de la base del chancro o por técnicas de anticuerpo fluorescente. Pruebas serológicas con treponema (VDRL, reagina plasmática rápida (RPR)), o sin ella (absorción de anticuerpos fluorescentes de treponema (FTA-ABS)), prueba de microhemaglutinación para T. pallidium MHA-TP.
Tratamiento: Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM única dosis; en pacientes alérgicos Doxiciclina 100mg 12hrs 2s; Clorhidrato de tetraciclina 500mg VO 6hrs 2s.
Herpes genital
Etiología: Virus del Herpes Simple (VHS) tipo 2, bicatenario o el VHS tipo 1 con relaciones bucales.
Cuadro Clínico: Síntomas: Asintomáticos 50-70%, Lesiones hipersensibles al tacto, disuria. Signos: Retención urinaria, vesículas agrupadas en la base eritematosa sin distribución neural. Adenopatía bilateral y ganglios sensibles, no están fijos y son de consistencia firme. Lesiones cutáneas extragenitales por inoculación.
Diagnóstico: Laboratorio: Cultivo del virus (+), Frotis de Tzank o papanicolau de las lesiones, técnicas de inmunofluorescencia
Tratamiento: Primer episodio: Aciclovir 200mg VO 5hrs 7-10 días; Supresión: 400 mg VO 12hrs; Grave: 5mg/Kg IV 8hrs 5 días
Bibliografía
Ø      Pérez córdoba y Linares, Román. “Manual de Uronefrología”. Editorial BUAP, FACMED. 1ª edd. México 1996, 109-141 pp. 
Ø      Tanagho, Emil A. “Urología general de Smith”. Editorial Manual moderno, 14ª edd. México. 205-280 pp.  
Ø      Peña, José Carlos. “Nefrologia Clínica”. Editorial Mendez Oteo y Mendez Cervantes. 3ª edd. México 1991. 283-302 pp. 
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